乔端记

　　围手术期非计划性低体温是外科手术中常见且严重的并发症，发生率达7%—90%，对患者术后康复构成多重威胁。本文通过一例59岁肩袖损伤患者行肩关节镜手术的临床案例，系统阐述了围手术期低体温的综合预防策略与护理实践。文中详细分析了低体温的病理生理机制及其对循环系统、凝血功能、免疫防御等方面的不良影响，探讨基于风险评估的个性化体温管理方案，以期通过术前全面评估、术中多模式保温措施（包括液体加温、环境温度控制、体表保温等）以及术后持续监护的全流程管理，有效预防低体温的发生。本文强调体温管理应作为手术患者安全的核心指标，并指出护理人员在围手术期体温保护中的关键作用，为临床提供了一套可推广的体温管理实践方案。
　　围手术期非计划性低体温（inadvertent perioperative hypothermia，IPH）是外科手术中最常见的并发症之一，多项研究数据显示，其发生率达7%—90%，对患者术后康复构成严重威胁。这种并发症不仅影响患者的舒适度，更会引发一系列生理紊乱，包括凝血功能障碍、免疫功能下降、药物代谢延缓等不良后果。本文通过分析一例肩关节镜手术患者的低体温预防实践，深入探讨围手术期体温管理的重要性、实施策略及其理论基础，以期为临床护理工作提供参考。
　　在这例具体的临床案例中，患者为59岁女性，因“左上臂疼痛肿胀伴活动受限2月，加重1周”入院，最终诊断为肩袖损伤，需要接受全麻下肩关节镜手术。这位患者具有多个低体温高风险因素：年龄较大、患有糖尿病多年、需要接受全麻和关节镜手术。医学研究表明，老年患者由于体温调节功能减退、基础代谢率降低和体脂分布改变，对低温的耐受性显著下降。而糖尿病患者可能存在的周围神经病变和微循环障碍，会进一步增加低体温的风险。这些因素的叠加，使得该患者成为围手术期低体温的重点预防对象。
　　在手术前，护理团队对患者进行了全面而专业的评估。采用国际通用的视觉模拟评分法评估疼痛程度，患者的评分是6分，属于中度疼痛；采用焦虑自评量表评估心理状态，得分60分，属于轻度焦虑；还特别采用冷不适量表评估患者对寒冷的敏感度，得分为2分。这些专业评估不仅为制定个性化的体温保护方案提供了依据，更重要的是建立了体温管理的基准数据，便于后续的效果评价。
　　基于评估结果，护理团队制定了系统化的体温保护方案，该方案贯穿术前、术中和术后三个关键阶段。在术前准备阶段，护理团队提前将手术所需的冲洗液和输注液体放入恒温箱，加温至37℃。这个温度的选择基于充分的医学依据：它既接近人体正常体温，可以最大限度地减少输液时对患者的温度冲击，又不会因温度过高导致蛋白变性或组织损伤。同时，手术室环境参数的设置也经过精心考虑，温度预设为25℃—28℃，湿度控制在45%，这个环境条件既能满足手术团队的操作需求，又能有效减少患者的热量流失。
　　手术当天的实施过程体现了精细化护理的特点。患者进入手术室时就用棉被包裹，并戴好手术帽。这个看似简单的措施其实蕴含着深刻的生理学原理：头部虽然只占体表面积的10%，但由于血流量丰富且常暴露在外，成为热量散失的重要通道。在手术过程中，护理团队采取了多层次的体温保护措施：通过鼻咽温度探头持续监测核心体温，这是评估体温变化的金标准；所有静脉输注液体都经加温装置加热至37℃后再输注；考虑到关节镜手术的特殊性，将关节腔冲洗液加温至38℃—40℃，这个略高于核心体温的设置可以有效补偿冲洗过程中的热量流失；在非手术区域使用保温毯覆盖，下肢套专用脚套；在机械通气时，使用湿热交换器对吸入气体进行加温和湿化处理。
　　术后护理同样不容忽视。手术结束后，用预热的棉被包裹患者，确保在转运过程中的体温保护。与病房护士的详细交接包括患者的体温变化趋势、采取的保温措施及效果评价，这种连续性护理确保了体温管理的不间断。术后继续监测体温变化，并关注患者的主观感受，形成完整的护理闭环。
　　通过这一系列综合措施的实施，患者在整个围手术期的体温保持在令人满意的稳定状态。具体数据显示：术前体温36.2℃，入手术室后升至36.5℃，手术过程中稳定在36.4℃—36.5℃之间，手术结束时为36.4℃，术后回到病房后升至36.6℃。这些数值充分证明体温保护措施的有效性。从患者的主观感受来看，冷不适量表评分一直保持在2分，说明患者没有感到明显的寒冷不适。术后24小时的随访数据显示，患者的疼痛评分从7分降至3分，焦虑评分从60分降至50分，均恢复到正常范围。这些改善不仅体现了生理指标的稳定，更反映了患者整体手术体验的提升。
　　从生理学机制角度分析，手术患者容易发生低体温的原因主要源于人体体温调节系统的特殊性。人体温度分为核心温度和体表温度两个层次，核心温度维持着相对稳定的36.5℃—37.5℃范围，这是保证新陈代谢和正常生命活动的必要条件。在手术状态下，这一精密的调节系统面临多重挑战：麻醉药物会抑制下丘脑的体温调节中枢，降低人体对温度变化的调节能力；手术区域的暴露会导致热量大量流失；低温液体的输注会直接降低核心温度；手术室相对低温的环境会增加对流散热。特别是对于肩关节镜手术，由于需要大量冲洗液保持术野清晰，这些冲洗液在关节腔内流动时会迅速带走热量，形成独特的热量流失途径。
　　低体温对机体的影响是多系统、全方位的。在循环系统方面，低体温会引起外周血管收缩，增加心脏后负荷，可能诱发心肌缺血和心律失常；在凝血系统方面，研究显示体温每降低1℃，血小板功能会下降约20%，凝血酶活性降低约12%，这将显著增加手术出血风险；在免疫系统方面，中性粒细胞功能和抗体产生会受到抑制，使手术部位感染风险增加数倍；在药物代谢方面，肝肾功能降低会导致麻醉药物清除延迟，延长恢复期时间。这些生理影响的严重性，凸显了围手术期体温管理的重要性。
　　从热力学角度深入分析，手术期间的热量流失主要通过四种机制：传导是通过直接接触冷表面导致的热量流失，如使用未加温的液体或器械；对流是空气流动带走热量，如手术室通风系统的影响；辐射是向环境发射红外线导致的热量散失，这与环境温度密切相关；蒸发是液体蒸发带走热量，如手术创面体液的蒸发。有效的体温保护措施需要针对这四种机制进行全面干预。液体加温是针对传导散热最重要的措施。研究数据显示，每输入1升室温液体，会使核心体温降低约0.25℃；每使用1升室温冲洗液进行体腔冲洗，会使核心体温下降约0.3℃。环境温度控制是针对对流和辐射散热的关键措施，25℃—28℃的手术室温度是基于大量临床研究确定的最佳平衡点。体表保温措施通过覆盖非手术区域，可减少热量流失达30%。呼吸道加热湿化则是针对蒸发散热的重要措施，能有效减少呼吸道的热量和水分流失。
　　特殊人群的体温管理需要特别关注。老年患者由于体温调节阈值变宽、皮肤血管收缩能力减弱、肌肉量减少导致基础产热不足等特点，成为低血症的高危人群。对于合并慢性疾病如糖尿病的患者，风险进一步增加，糖尿病可能导致的自主神经病变会影响体温调节功能，微血管病变会改变皮肤血流和散热能力。这些因素在制定个体化体温管理方案时都需要充分考虑。关节镜手术作为一种微创技术，虽然减少了组织创伤，但由于持续使用大量冲洗液的特点，创造了独特的低体温风险环境。研究表明，使用室温冲洗液进行关节镜手术，患者核心体温平均下降0.5℃—1.5℃，因此，对于这类手术，冲洗液加温成为体温保护的关键环节。
　　循证医学研究已经充分证实体温管理的临床价值。一项纳入15项随机对照试验的综合分析显示，积极的体温保护措施可使术中低体温发生率降低60%，手术部位感染风险降低40%，心脏并发症风险降低30%，出血风险降低20%。这些数据有力地证明了体温管理在改善患者预后方面的重要作用。围手术期体温管理应该被视为手术患者安全和质量的核心指标，而不是可有可无的附加项。建议医疗机构将体温管理纳入手术安全核查流程，建立标准化的预防和管理路径，包括术前评估低体温风险，术中监测核心体温并采取预防措施，术后继续监测直至体温稳定。
　　随着医疗技术的发展，体温管理领域也面临着新的机遇和挑战。智能加温设备、无线体温监测系统、预测性算法等新技术为提高体温管理精度和效率提供了可能。未来的研究应当更加关注个体化体温管理策略，基于患者特征和手术类型精准确定最适温度范围和管理方案。同时，还需要加强护理人员在体温管理中的专业培训，提升其对体温调节生理机制和低体温病理生理影响的理解，促进从单纯技术操作向循证决策和临床判断的转变。
　　通过这例肩关节镜手术患者的体温管理实践，我们看到了系统性体温保护策略的有效性。多模式干预措施，包括环境温度控制、液体加温、体表保温和呼吸道管理，能够协同防止低体温的发生，即使在老年和高风险患者中也能取得良好效果。围手术期体温管理作为一项基础而关键的护理工作，直接关系到患者的手术安全和康复质量。在医疗质量持续改进的今天，这项成本效益高、实施相对简单、效果明确的护理措施，应当得到更多关注和推广，让更多患者从中受益。护理人员在这个过程中扮演着不可替代的角色，他们的专业判断和精细操作，是实现有效体温管理的重要保障。（作者单位：山西中医药大学附属医院）